신장암
최영득
연세의대 비뇨기과학교실
신장암은 양성과 악성으로 분류한다. 또한 신장암은 원발성과 전이성으로 구분되나, 대부분 원발성 종양이다.
1. 양성 신실질종양
신장 양성 종양으로는 단순낭종, 선종, 호산성과립세포종, 혈관근지방종, 섬유종 등이 있다.
1) 단순 신낭종(Renal simple cyst)
신낭종은 하나 혹은 다수일 수 있고 일측 혹은 양측성으로 발생할 수 있다. 보통 낭종은 무증상이며 임상적 의미가 없다. 증상이 있거나 4cm 이상이거나, 악성의 특징을 보이는 경우 처치한다.
2) 신호산성세포종 (Renal oncocytoma)
신호산성세포종은 남성에서 여성에 비해 두배 정도 호발하며 60대에서 가장 높게 나타난다. 현미경적으로 잘 분화된 과립이 있는 세포질의 큰 호산성세포로 특징적으로 polygonal 형태를 취한다. 이 종양은 술전 진단이 어렵다. 또한 신세포암과 감별진단이 필요하다.
3) 신혈관근지방종 (Renal angiomyolipoma)
혈관, 평활근, 지방조직의 세 가지 성분이 과증식된 종양으로서 결절성경화증을 동반한 경우와 결절성경화증과 상관없이 나타나는 형태가 있다.
이 종양은 양성임에도 불구하고 신주위 지방조직, 림프절 그리고 주위 장기를 침범하기도 한다. 임상적으로 중요한 것은 환자의 25%에서 이 종양은 자연 파열될 수 있으며, 이로 인하여 후복막강에 혈괴가 생길 수 있다는 것이다.
이 종양은 지방조직이 섞여 있어 복부전산화단층촬영과 초음파검사만으로 쉽게 진단할 수 있다. 지방성분은 평활근이나 혈관에 비하여 조직 밀도 차이가 크므로 초음파에 아주 강한 고반향성 종물로 나타난다.
이 종양의 치료를 결정하는 데 있어서 증상 유무, 특히 출혈 발생 여부가 가장 중요하다. 종양 크기가 4cm 이상이고 중등도 이상의 출혈이나 동통 등 증상이 있으면 선택적 신혈관색전술 또는 신보존적수술을 한다. 그러나 치명적인 출혈인 경우 결국 신적출술을 시행하게 되는 경우가 많다.
그러나 4cm 이상이라도 증상이 없거나 가벼우면 6개월에 한번씩 초음파검사 혹은 전산화단층촬영으로 조심스럽게 추적 관찰해볼 수도 있다. 종양 크기가 4cm 이하이고 무증상인 경우 1년 마다 추적관찰한다.
2. 악성 신실질종양 - 신세포암(Renal cell carcinoma)
최근 다양한 복부 초음파검사, 전산화단층촬영 및 자기공명영상의 증가로 인해 신세포암의 발견율이 증가되고 있다. 최근 통계에 의하면 일반적으로 신세포암으로 진단받은 후 약 60%의 환자가 5년 이상 생존하는 것으로 알려져 있다.
연령이 증가할수록 발생률은 증가하나, 40대 이후의 남성에서 많다. 서양인에 비하여 아시아인에서 발생률이 낮고, 거주지역, 교육정도, 사회경제의 정도, 수입이나 사회 계급에 따른 발생빈도차이는 없다.
원 인
신세포암 발생의 원인은 일부 위험인자가 발견되었지만 아직 정확히 밝혀지지는 않았다. 위험인자로 거론되는 것에는 환경적 요인, 기존 질병, 유전적 요인이 있다. 환경적 요인으로는 흡연, 고혈압과 그 치료제, 비만, 약제 등을 들 수 있다.
병 리
신세포암 환자의 약 1/3은 진단 당시에 이미 전이된 상태이며, 혈류나 림프관을 따라 주로 전이된다. 가장 흔하게 전이되는 부위는 폐이며 이어서 주위 림프절, 간, 뼈이다. 림프액은 신으로부터 다양한 경로를 통하여 배액되므로 드물지만 골반림프절, 쇄골상부림프절 등에 일차적으로 전이될 수도 있다.
신장앙은 5가지 형태로 분류한다. 보통 신세포암(conventional RCC), 유두상 신세포암(papillary RCC), 혐색소 신세포암(chromophobe RCC), 집뇨관 신세포암(collecting-duct RCC), 상세불명의 신세포암(unclassified RCC)으로 구분한다. 육종양 신암에서 신암의 흔적을 발견하지 못하여 어떤 조직유형의 신암과 동반된 육종양 신암인지를 구별할 수 없는 경우로 예후가 좋지 않다.
예후가 좋지 않은 병리소견은 림프절 침범, 신정맥 침범, Gerota 근막 외부까지의 침범, 인근 장기의 침범, 종양세포의 aneuploidy, p53의 발현 등이다.
종양병기(T)
Tx 원발 종양의 평가가 불가능
T0 원발종양이 보이지 않음
T1 최대지름이 7cm이하로 신에 국한된 종양
T1a 최대지름이 4cm 이하로 신에 국한된 종양
T1b 최대지름이 4cm를 넘지만 7cm 이하이며 신에 국한된 종양
T2 최대지름이 7cm를 넘고, 신에 국한된 종양
T3 종양이 주정맥내로 진전, 또는 부신 침윤, 또는 신주위조직에 침윤하지만, Gerota 근막을 넘지 않은 신 외 종양
T3a 종양이 부신 또는 신주위 지방조직을 침윤
T3b 종양이 신정맥 또는 횡격막 이하의 하대정맥내로 진전
T3c 종양이 횡격막 상부의 하대정맥내로 진전
T4 종양이 Gerota 근막을 넘어 침윤
림프절병기(N)
Nx 소속림프절의 평가가 불가능
N0 소속림프절 전이 없음
N1 1개의 소속림프절 전이
N2 2개 이상의 소속림프절 전이
원격전이 병기(M)
Mx 원격전이가 있는지 없는지 평가 불능
M0 원격 전이 없음
M1 원격전이 있음
종양 분화도
신세포암의 분화도는 Fuhrman분류법에 따르는데 4단계로 나눈다. 이 분류법은 전이 가능성을 예측하는데 도움을 주는 방법이다.
증상 및 소견
상당기간 증상이 전혀 없는 경우가 많다. 최근에는 초음파검사가 많이 시행되고 건강검진이 많아져 우연히 발견되는 경우가 많다.
신장암의 가장 흔한 3대 증상 즉 측복통, 혈뇨, 종물이다.
진단
신종양을 진단하는 특이한 임상병리검사는 없다.
영상진단으로 복부초음파촬영, 배설성요로조영술, 신동맥혈관조영술, 복부전산화단층촬영, 자기공명영상촬영, 골주사 등이 있고 최근에는 양전자방출단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)도 새로운 영상진단법으로 일부에서 시행되고 있다.
치료
국한된 신세포암
신장에 국한된 경우 근치적신적출술이 표준 치료법이다. 신보존술은 양측성 신세포암, 단일 신에 발생한 신세포암, 반대측 신 기능이 장차 나빠질 것이 예상되는 경우 등에 주로 적용되어져 왔으나, 최근에는 반대측 신이 정상인 경우에도 신세포암이 4cm 이하의 작은 경우에도 적용된다.
양측성 신세포암
양측성 신세포암의 치료는 양측 근치적신적출술을 시행하고 신이식이나 혈액 투석을 하는 방법과 부분신절제술로 종양을 제거하고 신기능을 유지하는 방법이 있다.
전이 신세포암
진행된 전이성 신세포암 환자의 치료는 수술요법, 호르몬요법, 화학요법, 면역요법으로 대별된다.
예 후
신세포암의 예후는 병기에 따라 차이가 있다. 각 병기에 따른 5년 생존율은 T1 병기는 88-100%이고 T2에서 T3a병기는 약 60%이고 T3b병기는 15-20% 정도이며 그 이상 병기에서는 20%미만이다.
추적관찰
수술후 첫 1년은 3개월 간격으로, 5년까지는 6개월, 그 이후에는 1년마다 병력 청취, 진찰, 흉부방사선촬영, 일반혈액검사, 신 및 간기능 혈액화학검사를 시행한다. 초음파검사 또는 전산화단층촬영과 골주사는 임상적인 소견이 있을 때 시행한다.
