전립선암
최영득
연세의대 비뇨기과학교실
역학
전립선암은 수명이 증가함에 따라 전립선비대증과 함께 발생 빈도가 최근 증가하고 있다. 최근 우리나라에서는 고지방질의 섭취와 식이섬유의 섭취부족, 인스턴트식품의 섭취와 같은 식생활 문화의 서구화와 고령인구의 증가로 전립선암의 빈도가 늘고 있다.
병인
1) 유전적 인자
약 10%의 전립선암이 유전적 성향을 띄고, 가족력이 있는 경우 전립선암의 발생 위험도가 높다.
2) 내인성 인자
연령의 증가 할수록 전립선암의 위험성이 높아진다.
고지방 음식의 섭취가 상대 위험도를 증가시킨다.
병리
대부분의 전립선암은 관-샘꽈리 분비상피에서 발생한다. 전립선암은 샘의 형태에 따라 분화가 제일 좋은 1등급(grade I)에서 부터 가장 나쁜 5등급(grade V)까지로 나눈다. 임상에서 Gleason 점수(score) 또는 Gleason 합산(sum)을 사용하는데 분화도가 좋은 종양은 Gleason 점수가 2-4점, 중간정도의 분화를 보이는 종양의 경우에는 5-6점, 분화도가 나쁜 경우는 8-10점이다. 7점 이상의 경우는 임상적으로 나쁜 분화도의 전립선암으로 간주되고 피막외 침범, 정낭침범, 절제변연 양성, 림프절 전이에 의의있는 예후인자로 간주된다.
암 진행의 양상
분화도가 좋은 Gleason 등급 1,2의 경우에는 대체로 전립선내에 국한되는 분포 양상을 보이나 부피가 크고 분화도가 좋지 않은 Gleason 등급 4,5인 경우 종양은 광범위하게 침윤하거나 국소 림프절이나 뼈에 침범하는 양상을 보인다.
림프절로의 전이는 폐쇄 림프절에서 가장 많이 관찰된다. 그 외에도 장골, 전천골, 대동맥주위 림프절이 흔히 침범된다.
중심축 골격계가 원격전이의 가장 빈번한 장소이며 그중에서도 요추부가 가장 흔하다. 그 외에는 대퇴골 근위부, 골반뼈, 흉추, 늑골, 흉골, 두개골, 빗장뼈 순으로 침범 가능성이 있다.
임상적인 양상
대부분의 초기 전립선암 환자는 증상이 없다.
직장수지검사에서 결절이 촉지되는 경우 암의 가능성을 생각하여야 하며 혈청 PSA, 경직장 초음파, 침 생검 등 추가적인 검사를 시행하여야 한다. 국소적으로 진행되어 국소 림프절을 침범한 경우 하지의 부종을 유발 할 수 있다.
진단
전립선암이 의심되는 경우에 가장 유용한 검사는 직장수지검사, 혈중 PSA(prostate specific antigen : 전립선특이항원)검사 및 경직장초음파검사 등이 있다
1) 직장수지검사(digital rectal examination : DRE)
직장수지검사에서 전립선암은 명확한 경계를 갖는 딱딱한 결절로 만져진다.
2) 종양표지자 : 전립선특이항원(prostate-specific antigen : PSA)
PSA는 전립선암의 진단에 매우 중요한 종양표지자로 전립선암이 있는 경우에 혈중 PSA치가 상승한다. 혈중 PSA치는 전립선비대증이나 요폐, 전립선염, 전립선 허혈에서도 상승하며 경요도적 전립선수술, 전립선 침생검, 전립선 맛사지, 직장 수지검사, 전립선 초음파검사 등의 조작 후에도 상승할 수 있다.
혈중 PSA치가 상승된 경우에, 전립선암의 진단을 위한 혈중 PSA검사의 임상적 유용성을 높이기 위하여 PSA의 연령별 참조범위(age-adjusted reference ranges for PSA), PSA 밀도(PSA density: PSAD), PSA 속도(PSA velocity: PSAV), PSA 분자형 검사법(molecular forms of PSA) 등이 이용된다.
3) 경직장 초음파
경직장초음파는 촉지되지 않는 전립선암 병변을 발견하고 조직검사와 전립선 용적의 계산을 위해 시행하며 정낭침범이나 전립선피막침범 여부를 알 수 있다.
4) 전립선 생검
전립선의 확진은 전립선의 생검으로 6-12부위를 시행한다. 생검은 주로 경직장 초음파 유도하에 침 생검을 시행한다. 이는 국소마취로 입원하지 않고 시행할 수 있다. 조직 생검은 암의 유무를 알 수 있고 조직학적 등급을 알 수 있다.
임상적 병기 분류
적절한 치료방법의 결정과 향후의 예후를 예측하기 위하여 암의 정확한 임상 병기를 아는 것이 매우 중요하다.
전립선암의 병기는 국소암, 진행암, 전이암 등으로 나눈다.
1) 병기결정 영상 진단법
(1) 경직장 초음파 검사
(2) 직장내 자기공명영상
(3) 복부 컴퓨터단층촬영(CT)
(4) 골주사(bone scan)
치료
1) 국소전립선암
(1) 대기관찰요법
치료하지 않고 증세가 있을 때까지 지켜보는 방법으로 단기적으로 볼 때는 삶의 질을 잘 유지할 수 있다. 진행이 비교적 느린 분화도가 좋은 초기 전립선암을 가진 70～75세 이상의 고령 환자에게는 고려해볼 수 있다. 그러나 10년 이상의 생존이 기대 되며 분화도가 나쁜 전립선암을 가진 환자들에게는 적절한 치료법이 못 된다.
(2) 근치적전립선적출술 (radical prostatectomy)
국소전립선암의 치료에 있어서 근치적전립선적출술은 일차적인 치료 방법이다.
수술방법
근치적 치골후전립선적출술
회음부 전립선근치적출술
로봇 근치적전립선적출술
최근 로봇에 의한 수술이 각광을 받는다.
(3) 방사선요법
수술 대상이 되지 않거나 환자들의 선택에 의해 국소전립선암 치료에 방사선요법을 이용할 수 있다. 최근에는 컴퓨터를 이용한 3차원적 기술로 부작용없이 전립선에만 방사선을 투여하는 3차원적 방사선치료법(3-dimensional conformal radiotherapy), 또는 intensity modified radiation therapy가 이용된다.
Iodine-125나 Pallidium-103 등의 방사성동위원소를 전립선 조직 내로 직접 삽입하여 전립선암을 치료하려는 조직내 방사선치료법이 이용되기도 한다.
(4) 냉동수술요법
여러 개의 소식자를 전립선내에 삽입한 후 전립선조직을 －25℃ 이하로 냉동시켜 전립선암을 치료하는 방법이다. 비교적 덜 침습적이므로 고령의 환자나 다른 질환 때문에 수술을 받지 못하는 환자들에게 시행되기도 하나 요실금, 발기불능, 요로폐색, 전립선농양, 요도직장누공 등의 심한 합병증이 발생할 수 있다.
2) 진행된 전립선암
수술요법, 방사선요법, 호르몬요법 어느 방법도 단독으로 시행해서 좋은 효과를 기대하기 힘들다.
3) 전이성 전립선암의 치료 - 호르몬 요법
① 고환적출술(orchiectomy)
고환을 제거하는 외과적 거세방법이다. 가장 쉽고 빠르며 안전한 영구적 방법이다. 안면홍조, 성욕감퇴, 발기부전 등이 나타날 수 있으며 외과적 거세에 따른 심리적 충격이 있을 수 있다.
② LHRH촉진제
뇌하수체에 작용하여 황체호르몬 분비를 억제하고 결국 테스토스테론의 생성도 억제되어 2주 이내에 외과적 거세에 의한 수준까지 도달하게 된다. LHRH촉진제는 주로 피하주사 또는 근육주사로 매달 1회 또는 3달에 1회씩 투여한다. 부작용으로는 성욕감퇴, 발기부전 등이 발생할 수 있다.
③ 에스트로겐
여성호르몬인 에스트로겐은 뇌하수체에서 황체호르몬의 분비를 억제하여 혈중 테스토스테론을 감소시킨다. 흔히 사용되는 것은 diethylstilbestrol (DES)로 1-3mg을 매일 경구 투여할 경우 혈중 테스토스테론치를 거세수준까지 낮춘다. 심혈관계의 부작용이 심하므로 최근에는 많이 사용하지 않는다.
④ 항남성호르몬제제
항남성호르몬제제는 테스토스테론이나 DHT가 남성호르몬수용체에 결합하는 것을 방해하여 결과적으로 남성호르몬의 작용을 억제하며 경구로 투여한다.
⑤ 기타
Ketoconazole은 부신에 작용하여 부신에서의 남성호르몬 생성을 감소시킨다.
호르몬불응성 전립선암(hormone refractory prostate cancer: HRPC)
전립선암을 호르몬요법으로 오래 치료하는 경우 결국에는 호르몬불응성 전립선암으로 진행하게 된다. 일단 호르몬불응성 전립선암으로 진행되면 생존기간은 12-18개월에 불과하다.
호르몬불응성으로 전환되는 기전에 대해서는 아직 확실히 알려지지 않았으나 정상적인 안드로겐 신호체계의 변형이 주 역할을 하는 것으로 보인다.
임상적 변화로는 골전이에 의한 통증, 골절, 척수압박증후군이 나타나고, 과도한 골수 대체로 빈혈이 올 수 있다. 폐쇄성 요로병증의 발생은 환자의 삶의 질을 황폐화시키며 향후 치료에 중대한 영향을 미칠 수 있다.
치료로는 세포독성 항암요법 등이 있다. 새로운 치료로는 PSA 또는 osteocalcin 등을 이용한 유전자치료,수지상세포를 이용한 면역요법, 신생혈관억제요법, 성장인자억제요법 등이 있으나 아직 임상에 적용하기에는 시간이 필요할 것으로 보인다.
전립선암의 통증치료
전립선암은 골전이가 호발하며, 골통증, 척추변형, 골절과 척수압박 등을 초래한다. 골통증을 경감시키는 방법으로 진통제, 방사선치료, 골친화성 방사성 동위원소와 bisphosphonates 등이 사용된다.
전립선암의 예방
식이요법으로 콩단백질, 녹차, 마늘, 리코펜, 셀레늄, 비타민 D, 비타민 E 등을 강화하고, 동물성지방 섭취를 제한하고 콜레스테롤치를 낮추어야한다.