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신장암

최영득

연세의대 비뇨기과학교실

  신장암은 양성과 악성으로 분류한다. 또한 신장암은 원발성과 전이성으로 구분되나, 대부분 원발성 종양이다.

1. 양성 신실질종양

  신장 양성 종양으로는 단순낭종, 선종, 호산성과립세포종, 혈관근지방종, 섬유종 등이 있다.

1) 단순 신낭종(Renal simple cyst)

  신낭종은 하나 혹은 다수일 수 있고 일측 혹은 양측성으로 발생할 수 있다. 보통 낭종은 무증상이며 임상적 의미가 없다. 증상이 있거나 4cm 이상이거나, 악성의 특징을 보이는 경우 처치한다.

2) 신호산성세포종 (Renal oncocytoma)

  신호산성세포종은 남성에서 여성에 비해 두배 정도 호발하며 60대에서 가장 높게 나타난다. 현미경적으로 잘 분화된 과립이 있는 세포질의 큰 호산성세포로 특징적으로 polygonal 형태를 취한다. 이 종양은 술전 진단이 어렵다. 또한 신세포암과 감별진단이 필요하다.

3) 신혈관근지방종 (Renal angiomyolipoma)

  혈관, 평활근, 지방조직의 세 가지 성분이 과증식된 종양으로서 결절성경화증을 동반한 경우와 결절성경화증과 상관없이 나타나는 형태가 있다.

  이 종양은 양성임에도 불구하고 신주위 지방조직, 림프절 그리고 주위 장기를 침범하기도 한다. 임상적으로 중요한 것은 환자의 25%에서 이 종양은 자연 파열될 수 있으며, 이로 인하여 후복막강에 혈괴가 생길 수 있다는 것이다.

  이 종양은 지방조직이 섞여 있어 복부전산화단층촬영과 초음파검사만으로 쉽게 진단할 수 있다. 지방성분은 평활근이나 혈관에 비하여 조직 밀도 차이가 크므로 초음파에 아주 강한 고반향성 종물로 나타난다.

  이 종양의 치료를 결정하는 데 있어서 증상 유무, 특히 출혈 발생 여부가 가장 중요하다. 종양 크기가 4cm 이상이고 중등도 이상의 출혈이나 동통 등 증상이 있으면 선택적 신혈관색전술 또는 신보존적수술을 한다. 그러나 치명적인 출혈인 경우 결국 신적출술을 시행하게 되는 경우가 많다.

  그러나 4cm 이상이라도 증상이 없거나 가벼우면 6개월에 한번씩 초음파검사 혹은 전산화단층촬영으로 조심스럽게 추적 관찰해볼 수도 있다. 종양 크기가 4cm 이하이고 무증상인 경우 1년 마다 추적관찰한다.

2. 악성 신실질종양 - 신세포암(Renal cell carcinoma)

   최근 다양한 복부 초음파검사, 전산화단층촬영 및 자기공명영상의 증가로 인해 신세포암의 발견율이 증가되고 있다. 최근 통계에 의하면 일반적으로 신세포암으로 진단받은 후 약 60%의 환자가 5년 이상 생존하는 것으로 알려져 있다.

  연령이 증가할수록 발생률은 증가하나, 40대 이후의 남성에서 많다. 서양인에 비하여 아시아인에서 발생률이 낮고, 거주지역, 교육정도, 사회경제의 정도, 수입이나 사회 계급에 따른 발생빈도차이는 없다.

원 인

  신세포암 발생의 원인은 일부 위험인자가 발견되었지만 아직 정확히 밝혀지지는 않았다. 위험인자로 거론되는 것에는 환경적 요인, 기존 질병, 유전적 요인이 있다. 환경적 요인으로는 흡연, 고혈압과 그 치료제, 비만, 약제 등을 들 수 있다.

병 리

  신세포암 환자의 약 1/3은 진단 당시에 이미 전이된 상태이며, 혈류나 림프관을 따라 주로 전이된다. 가장 흔하게 전이되는 부위는 폐이며 이어서 주위 림프절, 간, 뼈이다. 림프액은 신으로부터 다양한 경로를 통하여 배액되므로 드물지만 골반림프절, 쇄골상부림프절 등에 일차적으로 전이될 수도 있다.

  신장앙은 5가지 형태로 분류한다. 보통 신세포암(conventional RCC), 유두상 신세포암(papillary RCC), 혐색소 신세포암(chromophobe RCC), 집뇨관 신세포암(collecting-duct RCC), 상세불명의 신세포암(unclassified RCC)으로 구분한다. 육종양 신암에서 신암의 흔적을 발견하지 못하여 어떤 조직유형의 신암과 동반된 육종양 신암인지를 구별할 수 없는 경우로 예후가 좋지 않다.

예후가 좋지 않은 병리소견은 림프절 침범, 신정맥 침범, Gerota 근막 외부까지의 침범, 인근 장기의 침범, 종양세포의 aneuploidy, p53의 발현 등이다.

종양병기(T)

Tx 원발 종양의 평가가 불가능

T0 원발종양이 보이지 않음

T1 최대지름이 7cm이하로 신에 국한된 종양

  T1a 최대지름이 4cm 이하로 신에 국한된 종양

  T1b 최대지름이 4cm를 넘지만 7cm 이하이며 신에 국한된 종양

T2 최대지름이 7cm를 넘고, 신에 국한된 종양

T3 종양이 주정맥내로 진전, 또는 부신 침윤, 또는 신주위조직에 침윤하지만, Gerota 근막을 넘지 않은 신 외 종양

  T3a 종양이 부신 또는 신주위 지방조직을 침윤

  T3b 종양이 신정맥 또는 횡격막 이하의 하대정맥내로 진전

  T3c 종양이 횡격막 상부의 하대정맥내로 진전

T4 종양이 Gerota 근막을 넘어 침윤

림프절병기(N)

Nx 소속림프절의 평가가 불가능

N0 소속림프절 전이 없음

N1 1개의 소속림프절 전이

N2 2개 이상의 소속림프절 전이

원격전이 병기(M)

Mx 원격전이가 있는지 없는지 평가 불능

M0 원격 전이 없음

M1 원격전이 있음

종양 분화도

  신세포암의 분화도는 Fuhrman분류법에 따르는데 4단계로 나눈다. 이 분류법은 전이 가능성을 예측하는데 도움을 주는 방법이다.

증상 및 소견

  상당기간 증상이 전혀 없는 경우가 많다. 최근에는 초음파검사가 많이 시행되고 건강검진이 많아져 우연히 발견되는 경우가 많다.

신장암의 가장 흔한 3대 증상 즉 측복통, 혈뇨, 종물이다.

진단

  신종양을 진단하는 특이한 임상병리검사는 없다.

영상진단으로 복부초음파촬영, 배설성요로조영술, 신동맥혈관조영술, 복부전산화단층촬영, 자기공명영상촬영, 골주사 등이 있고 최근에는 양전자방출단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)도 새로운 영상진단법으로 일부에서 시행되고 있다.

치료

국한된 신세포암

  신장에 국한된 경우 근치적신적출술이 표준 치료법이다. 신보존술은 양측성 신세포암, 단일 신에 발생한 신세포암, 반대측 신 기능이 장차 나빠질 것이 예상되는 경우 등에 주로 적용되어져 왔으나, 최근에는 반대측 신이 정상인 경우에도 신세포암이 4cm 이하의 작은 경우에도 적용된다.

양측성 신세포암

양측성 신세포암의 치료는 양측 근치적신적출술을 시행하고 신이식이나 혈액 투석을 하는 방법과 부분신절제술로 종양을 제거하고 신기능을 유지하는 방법이 있다.

전이 신세포암

   진행된 전이성 신세포암 환자의 치료는 수술요법, 호르몬요법, 화학요법, 면역요법으로 대별된다.

예 후

  신세포암의 예후는 병기에 따라 차이가 있다. 각 병기에 따른 5년 생존율은 T1 병기는 88-100%이고 T2에서 T3a병기는 약 60%이고 T3b병기는 15-20% 정도이며 그 이상 병기에서는 20%미만이다.

추적관찰

수술후 첫 1년은 3개월 간격으로, 5년까지는 6개월, 그 이후에는 1년마다 병력 청취, 진찰, 흉부방사선촬영, 일반혈액검사, 신 및 간기능 혈액화학검사를 시행한다. 초음파검사 또는 전산화단층촬영과 골주사는 임상적인 소견이 있을 때 시행한다.

방광암(Bladder tumor)

최영득 연세의대 비뇨기과학교실, 세브란스 병원

방광은 요상피와 근육으로 구성되어 오줌을 저장하고 배출하는 기관으로, 소변과 접촉하는 요상피(urothelium)는 이행 세포(transitional cell)로서 방광암의 대부분은 이행 세포암이다.

빈도

방광암은 우리나라에서 비뇨기계암 중 제일 많고 인구 10만 명당 남자 7.76명, 여자 1.19명이 발생한다. 이는 일본(7.7), 중국(7.1) 등 동양에서는 서로 비슷한데 미국(25.2), 스위스(27.8) 등의 서양에 비하여는 낮다. 우리나라에서 2000년 한해 2045명의 방광암환자가 등록되어 전체 암발생순위 9위를 차지하고 있다. 방광암은 어느 연령층에서도 생길 수 있으나, 50～60대에 호발하고, 연령 증가에 따라 증가하며, 남자에서 여자보다 3-4배 더 발생한다. 흡연자가 방광암에 걸릴 확률은 비흡연자의 2-3배이다.

병인

요상피는 화학제, 또는 종양 유전자 등에 의해 비가역적 유전자 변형이 생기고, 변형된 요상피는 반복적인 여러 촉진 인자에 의해 RNA 및 DNA, 핵단백질의 합성을 증진시켜 증식하여 종양이 발생되며, 이는 주변조직, 림프, 혈관에 침윤하여 전이를 일으킨다. 이러한 일련의 암 형성 진행은 암유전자의 활성화나 암억제 유전자의 비활성화나 손실과 연관이 있으며, 염료, 고무, 가죽, 석유 화학에 종사하는 사람들에서 많이 생기고, 2-naphthylamine, 4-diaminobiphenyl 등의 화학제도 유발인자이며, 담배, 커피, 인공감미료(saccharine), cylamate, tryptophan 대사 물질, 항암제(cyclophosphamide), 진통제(phenacetin) 등도 유발인자로 거론되고 있다.

병리 및 병기

방광암의 90% 이상은 이행세포암이고, 결석, Schistosoma 기생충 감염 등에 의해 나타나는 편평세포암(Squamous cell carcinoma)이 5%, 요막관암(urachal carcinoma), 장, 자궁, 전립선암의 전이암인 선암(adenocarcinoma)이 약 2%를 차지한다. 이러한 방광암은 방광조직 침윤에 따라 표재성과 침윤성으로 나누며 병기는 Fig. 1과 같다.

1. 표재성 방광암(Superficial bladder tumor)

점막 내에 국한되어있는 것(T1이하)으로, 유두상(papillary) 종양으로서 얇은 줄기(stalk)의 끝에 종물이 달려 있는 모양이다.(Fig. 2)

2. 침윤성 방광암(Invasive bladder tumor)

암이 방광 근육이나, 방광 벽에 침윤되어 있는 것(T2이상)으로, 줄기가 굵거나 없이 덩어리로 방광 벽에 부착되어 일부는 방광 안으로 돌출되고 또 방광 벽에 묻혀 있는 모양이다.

방광암의 특징 및 경과

방광암은 동시에 방광의 여러 부위에 다발적(multiplicity)으로 발생하며, 시간차를 두고 다른 부위에도 발생한다. 진단시 방광암의 약 70%는 표재성이고, 20%는 방광에 국한된 침윤성이며, 약 10%는 전이성이다. 표재성 방광암은 치료 후에도 약 70%에서 재발하며, 10-15%에서 침윤성이나 전이성 암으로 진행한다. 침윤성 방광암의 약 50%는 대부분 전이를 일으킨다.

방광암의 증상과 소견

1. 혈뇨

전형적인 증상은 혈뇨로, 육안적 혈뇨나, 현미경적 혈뇨를 야기한다. 혈뇨는 간헐적으로서, 혈뇨가 있다가 어느 때는 색깔이 정상으로 나타나는 경우도 있으며, 때로는 핏덩어리를 배출하고, 요선의 시작이나 끝에 피가 비칠 정도로 그 양상이 다양하다. 따라서 한번이라도 혈뇨가 있는 경우에는 방광암을 필히 조사해야한다. 혈뇨의 지속성이나 정도는 병의 경중과는 아무런 관계가 없다.

2. 방광자극증상

빈뇨, 요급, 배뇨통 등 방광 자극 증상이 나타날 수 있는데 이는 일반적인 방광염과 감별이 쉽지 않으나, 통상 요법으로 치료되지 않는 방광염의 경우에는 방광암의 가능성을 염두에 두어야한다.

진단

방광암의 가장 흔한 증상은 무통성의 혈뇨로, 특히 50세 이상에서 무통성 혈뇨가 나타나면 일단 방광암을 염두에 두고 철저하게 조사해야한다.

1. 배설성 요로조영술(IVP)

신장을 포함한 요로계 병변을 확인할 수 있고, 특히 방광암의 경우 방광영상에서 충만 결손으로 나타난다(Fig. 3). 충만 결손이 있을 때에는 암 외에 혈괴, 결석, 장내 가스 등도 감별해야한다.

2. 방광초음파

방광을 채운 후 초음파검사로도 방광내 종물을 찾아낼 수 있으며(Fig. 3), 비침습적으로 손쉽게 시행할 수 있는 있으나, 종양이 작은 경우나, 방광비후, 방광점막의 염증 등과는 구별이 어렵다.

3. 방광경

혈뇨가 있거나 방광종물이 의심되면 내시경으로 방광과 요도를 직접 관찰하여 방광암을 진단한다. 방광내 종물이 발견되면 모양이 유두상인지 또는 편평한 침윤성 종양인지를 확인할 수 있으며, 종양 수, 위치를 정확하게 관찰할 수 있고, 발적 등 다른 병변을 살필 수 있다(Fig. 2). 필요한 경우 내시경을 통하여 조직생검을 할 수도 있다.

4. 요세포검사

방광암이 존재하는 경우 암세포가 소변 내로 쉽게 떨어져 나오므로 소변을 채취하여 세포검사를 함으로써 암의 존재 여부를 판명하는 방법이다. 본인이 배뇨한 요를 이용하여 검사할 수 있으며, 방광경검사시 방광을 세척하여 얻은 요로 검사할 수도 있다. 방광경하에서 방광을 씻어내 방광의 점막을 모아 세포의 특성을 살펴 암을 진단하는 경우가 배뇨된 요의 검사보다 신빙도가 높다.

5. 종양표식 및 세포표면 항원검사

방광암 형성에 관여하는 암유전자나 암억제 유전자 및 다양한 이행세포암 항원을 소변에서 확인하여 방광암 진단에 활용하고자하는 방법이 연구되어 일부 임상적으로 사용되고 있다. 현재 NMP22, BTA-stat, Immunocyt, FDP, Telomerase, BTA-TRAK, Karyometry, UBC cytokeratin 등이 있으며, 여러 방면에서 신빙성이 높고 의존할만한 방법을 찾고자 노력이 경주되고 있다.

6. 전산화단층촬영, MRI

전산화단층촬영이나 MRI는 방광암의 방광근육침범정도, 주위 장기로 진행여부, 체내 림프절 전이, 간이나 다른 장기에의 전이 여부를 알아보고자 시행한다(Fig. 3). 골이나 폐로의 전이가 있는가 알아보기 위하여 골주사나 흉부 방사선 검사를 시행한다.

방광암의 치료

방광암의 치료는 경요요도적 절제술 및 방광적출술, 항암요법 등이 있으며, 처치 및 예후는 병기에 따라 결정된다(표 1).

1. 표재성 방광암

1) 경요도적 절제술

표재성 암은 일차적으로 경요도적 절제술을 시행한다. 이는 방광내에 방광경을 넣고 눈으로 확인하면서 전기칼로 암을 절제하는 방법으로, 조직검사를 위한 진단과정이기도하지만, 자체로 확실한 치료이다(Fig. 4). 방광내 종물은 경요도적으로 모두 절제하며, 종물 부위의 근육층까지 절제할 수 있다. 이렇게 함으로서 방광을 보존하고 방광암환자의 삶을 정상인과 동일하게 할 수 있다.

표재성 방광암은 약 70%에서 재발하며, 재발하는 경우 약 10～15％는 침윤성으로 진행한다. 따라서 표재성방광암의 경우 경요도절제술을 시행한 후 매 3개월마다 주기적으로 방광경 검사와 요세포검사를 실시하여 재발를 조기에 진단한다. 1～2년내에 재발이 없으면 기간을 점차 늘여 매1년마다 시행하며, 주기적인 방광경 검사에서 재발이 발견되면 그때그때 경요도적 절제를 시행한다.

2) 예방적 치료법

표재성방광암의 경요도적절제술후 재발을 미리 방지하고자 예방적 치료로 방광내 약제 주입(intravesical instillation)을 시행하는데, 이는 종양이 발생할 수 있는 방광 점막에 직접 작용하여, 방광에 효과를 극대화하고, 전신적 부작용을 최소로 한다. 약제로는 화학요법제와 면역요법제가 있는데, 현재 면역요법제로 BCG를 가장 많이 사용하고 있으며, Interferon도 사용되고있다. 이는 비특이적 면역요법으로 작용은 국소효과와 전신적인 효과가 있으며, 종양의 재발이나 진행을 예방하거나 지연시킨다. 널리 사용하고 있는 균주는 Pasteur, Tice, Connaught와 RIVM 등이 있다. 화학 요법제로는 현재 thiotepa, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin, gemcitabine, tazol 등을 사용하며, 효과는 종양 절제 한 군보다는 좋으나, BCG 보다는 그 효과가 낮다.

2. 침윤성 방광암

1) 근치적방광적출술

방광암이 근육에 침윤되고 방광에 국한되어 있는 경우는 근치적 방광 적출술(radical cystectomy)을 시행한다. 방광적출시 적출 범위는 남자에서 전립선과 정낭이 포함되고, 여자에서는 요도, 자궁과 난소를 방광과 함께 적출한다.

방광이 제거되면 요저장 장치가 필요한데 가장 보편적으로 방법은 회장을 이용한 회장도관(ileal conduit)이다. 이는 안전하고 손쉬운 방법이나 요를 모으는 백(bag)을 배에 차고 다녀야 한다. 배의 백을 없애기 위해 비실금성 요저장 방법이나, 장으로 만든 요저장장치를 요도에 연결시켜 주는 방법 등 원래 방광기능에 가까운 방법을 다양하게 시도하고 있다.

2) 방광부분절제술

방광 천장, 전벽, 측벽 등에 생긴 단일(solitary) 침윤성 종양에서 제한적으로 시행하고 있는데 방광의 기능을 유지한다는 장점에 비하여 암 잔류, 재발 등의 가능성이 높다.

3) 방사선치료

수술적응증이 안되거나 수술을 거부하는 환자 등에서 시도할 수 있으나, 근육층에 깊이 침윤되었거나 림프절에 전이된 경우에는 효과가 없다.

3. 전이성 방광암

림프절이나 원격장기 등 방광 밖으로 퍼진 방광암의 완전 치유는 기대하기 어렵고 다만 환자의 생존 기간을 연장시키는데 치료는 항암제의 투여로 Cisplatin을 주 약제로 여러 개의 조합이 사용되는데 그 중 methotrexate, vinblastin, doxorubicin 과 cisplatin(MVAC)이 가장 많이 사용한다. 완전 관해율이 30%로 어느 정도 효과가 있기는 하나 효과가 오래 지속되지 않고 패혈증, 조혈기능장애 등을 포함하여 부작용이 많다.

예후 및 예후인자(Prognostic factor)

표재성과 침윤성 암의 예후는 확실히 다르다(표 1). 표재성 암은 치명적으로 되는 경우는 드물고, 약 30%에서는 한번의 적절한 경요도적 절제술로 완치되는 경우도 있으며, 나머지의 대부분도 재발되어 반복적 경요도적 절제술을 시행하기는 하나 대개 표재성 방광암으로 재발하며 10～15%에서만 침윤성 혹은 전이성 방광암으로 진행되므로 예후가 매우 좋아, 생명이나 방광 보전에는 큰 문제가 없다. 표재성 암의 경우 종양의 수가 3개 이상, 크기가 3cm 이상, 분화도가 나쁜 종양(grade 3), 상피내암이 있는 경우, 3회 이상 재발, 조기 재발(4개월 이내) 등은 위험 인자로 재발이나 진행이 더욱 발생한다.

침윤성 방광암의 경우에는 5년 생존율이 40～50%이고, 방광주위 골반내에 국소적으로 전이된 경우 5년 생존율은 10-17%이며, 원격전이가 있으면 장기생존자는 거의 없다. 따라서 조기에 암을 진단하여 적절한 치료를 받는 것이 중요하다.
 

Tis 상피내암

    T1 고유층에 국한

    T2 근육층의 절반 이하에 침윤

    T3 근육층의 절반 이상, 방광주위 지방조직에 침윤

    T4 전립선, 자궁, 질, 골반벽이나 복강벽에 침윤

    N1 2cm 이하의 단일 림프절 침윤

    N2 2cm 초과 5cm 이하의 단일 림프절 침윤이나

          5cm 이하의 다수의 림프절 침윤

    N3 5cm 초과의 림프절 침윤

    M1 원격전이

Fig. 1. TNM classification

Fig. 2. Cystoscopy finding

Fig. 3. Finding of Bladder Tumor: IVP, Ultrasonography, CT scan.

Fig. 4. Transurethral Resection of Bladder Tumor (TURB)

표 1. 병기별 치료법과 생존율

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분류     빈도     병기             치료법                   5년 생존율(%)

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표재성   65%     Ta               경요도 절제               90

                T1               경요도 절제               71

침윤성   21%     T2               방광적출술               53

                T3               방광적출술               39

                T4               방광적출술               20

전이성   14%     N(+), M(+)       항암제투여               10이하

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